全國政協(xié)委員孫潔：打通...
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發(fā)布 : 03-07
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多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)中，商業(yè)健康險在支持創(chuàng)新藥械多元支付中的角色，越來越被重視。第一財經(jīng)記者獲悉，兩會期間，全國政協(xié)委員、對外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)保險學(xué)院副院長孫潔帶來了《關(guān)于發(fā)揮多元支付價值 推動藥險融合發(fā)展的政策建議》。在這份提案中，孫潔提出了商業(yè)健康險目前在支持創(chuàng)新藥械方面存在的三大問題，并建議打通醫(yī)院、醫(yī)保、商業(yè)健康險的數(shù)據(jù)共享，提升商業(yè)健康險對創(chuàng)新藥的多元覆蓋程度，并探索帶病投保的創(chuàng)新支付模式。商業(yè)險支持創(chuàng)新藥械仍存三大問題隨著近年來國內(nèi)越來越多創(chuàng)新藥及療法出現(xiàn)，需要尋求國家醫(yī)保以外的支付方，“多元支付”一度成為行業(yè)熱詞。商業(yè)健康險作為多層次醫(yī)療保障體系中的重要組成部分，在多元支付中的角色理應(yīng)更為重要。2023年5月，國家醫(yī)保局副局長黃華波表示，將會同相關(guān)部門，積極探索基本醫(yī)保和商業(yè)醫(yī)療保險協(xié)同發(fā)展、互補(bǔ)互促的適宜路徑和有效模式。2023年7月，上海市醫(yī)保局等七部門聯(lián)合印發(fā)《上海市進(jìn)一步完善多元支付機(jī)制支持創(chuàng)新藥械發(fā)展的若干措施》，在28條重點支持措施中，明確提出要加強(qiáng)“醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥”聯(lián)動協(xié)同，大力發(fā)展多元支付，提升創(chuàng)新藥械的可及性和可負(fù)擔(dān)性。不過，在孫潔看來，目前商業(yè)健康保險及其支持創(chuàng)新藥械方面仍然存在三大問題：首先，由于缺乏相應(yīng)醫(yī)療、醫(yī)保的數(shù)據(jù)作支撐，制約了商業(yè)健康險產(chǎn)品的開發(fā)能力，尤其是特殊病種、特殊人群所需的健康產(chǎn)品，導(dǎo)致商業(yè)健康險產(chǎn)品的服務(wù)與創(chuàng)新陷入惡性循環(huán)；其次，目前商業(yè)健康險在多層次醫(yī)療保障體系中的定位仍在探索，醫(yī)療險仍然是“被動支付工具”，支付規(guī)模小，沒有更好地發(fā)揮出資源配置、支持創(chuàng)新醫(yī)藥發(fā)展的作用；第三，部分規(guī)模較大的商業(yè)健康險，比如企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療險，往往沒有包含特藥責(zé)任，對創(chuàng)新藥的納入不足。此外，帶病體人群的醫(yī)療和用藥需求巨大，但是目前針對帶病體的保險仍然處在探索階段，在參保數(shù)量和覆蓋疾病的多樣性上還比較有限，難以充分滿足帶病體人群的藥品保障需求?！霸趪页珜?dǎo)建立多層次保障體系的大背景下，藥險融合發(fā)展需多方共同努力，充分發(fā)揮多元支付的積極作用，實現(xiàn)全產(chǎn)業(yè)鏈的價值共創(chuàng)?！睂O潔認(rèn)為，這能導(dǎo)向多方共贏的局面：從支付端形成“多方共擔(dān)、多元支付”的機(jī)制，有望為民眾用上“新藥、好藥、特藥”提供有力保障，同時，促進(jìn)保險行業(yè)有效進(jìn)行產(chǎn)品與服務(wù)創(chuàng)新，促進(jìn)醫(yī)療行業(yè)進(jìn)入“高研發(fā)投入-高市場回報-高研發(fā)投入”的良性創(chuàng)新循環(huán)。建議數(shù)據(jù)共享，完善商業(yè)險體系針對上述痛點，孫潔提出如下建議：打通醫(yī)院、醫(yī)保、商業(yè)健康險的數(shù)據(jù)共享，打造更精準(zhǔn)、實用的商業(yè)健康險產(chǎn)品?！胺e極利用人工智能、大數(shù)據(jù)等前沿科技，實現(xiàn)公立醫(yī)院的病人和疾病數(shù)據(jù)，以及醫(yī)保部門各種疾病的費用報銷數(shù)據(jù)與商業(yè)健康險公司共享，推動保險公司積極拓展市場，借助數(shù)據(jù)進(jìn)行精算，這樣能開發(fā)出更符合大眾需求的健康保險產(chǎn)品，同時實現(xiàn)精準(zhǔn)定價?！睂O潔說。一名健康險公司總精算師對第一財經(jīng)記者表示，醫(yī)保數(shù)據(jù)打通對于商業(yè)健康險來說意義非凡。有了醫(yī)保的脫敏數(shù)據(jù)，將能夠?qū)崿F(xiàn)針對特定病種、特定慢性病或非標(biāo)體人群的精準(zhǔn)定價，而不是目前行業(yè)內(nèi)近乎于“一刀切”的除外、加費或拒保，甚至可以做到根據(jù)不同人群的風(fēng)險標(biāo)簽，推薦適合其健康狀況的健康險。在投保形式上，孫潔則建議，頂層設(shè)計上，可從政府層面為百姓建立健康賬戶，采用類似基本醫(yī)保投保的模式，嵌入或打包商業(yè)健康保險投保，以推動更多老百姓參保，實現(xiàn)大數(shù)法則，進(jìn)一步優(yōu)化商業(yè)健康保險的服務(wù)。第二，明確商業(yè)健康險在多元支付體系中的位置，建立更加完善的藥品準(zhǔn)入機(jī)制。形成基本保險、大病保險、政策性商業(yè)健康保險、醫(yī)療救助的四層保障體系，明確政策性商業(yè)健康險（含惠民保）在多層次保障體系中第三層社商保障的地位。事實上，目前部分地區(qū)的惠民保業(yè)務(wù)已然成為藥險融合的一個代表產(chǎn)品。以上海的惠民保產(chǎn)品“滬惠?！睘槔虾Ｊ斜ｋU同業(yè)公會副秘書長伍國良在接受媒體采訪時介紹，作為創(chuàng)新型普惠健康醫(yī)療服務(wù)及保障平臺，“滬惠?！钡某霈F(xiàn)正是提升創(chuàng)新藥可及性、可負(fù)擔(dān)性，加快創(chuàng)新藥械落地使用的破局之法。根據(jù)上海市3月1日相關(guān)新聞發(fā)布會上的數(shù)據(jù)，“滬惠保”三期產(chǎn)品累計為2000多萬人次提供補(bǔ)充醫(yī)療保障，已賠付金額超15億元。其保障責(zé)任中創(chuàng)新特藥種類高達(dá)38種，創(chuàng)新特藥責(zé)任累計受理賠付2.3萬件，理賠超2.3億元。孫潔建議，在全國范圍內(nèi)，惠民保可以進(jìn)一步升級。具體來說，在基礎(chǔ)款之上，可針對不同類型既往癥人群開發(fā)高值、高保障的升級款產(chǎn)品，強(qiáng)調(diào)“醫(yī)保外覆蓋”，滿足參保人群多層次的保障需求，拓展特藥目錄。同時，建議惠民保承保機(jī)構(gòu)應(yīng)組織臨床、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)及醫(yī)保領(lǐng)域等專家，綜合考慮臨床用藥需求、藥品療效、納入價格、地區(qū)疾病發(fā)病特征等多方因素，對特藥品種進(jìn)行多維評估，做好與基本醫(yī)保目錄的有效銜接，遴選出科學(xué)、合理的特藥目錄。第三，分層分類分級構(gòu)建多層次的商業(yè)健康險產(chǎn)品體系，提升對創(chuàng)新藥的多元覆蓋程度。孫潔建議各個地區(qū)對本地包括罕見病、癌癥在內(nèi)的高發(fā)病種進(jìn)行梳理，科學(xué)進(jìn)行排序、分組，并有針對性地開發(fā)符合當(dāng)?shù)乩习傩招枨蟮纳虡I(yè)健康保險產(chǎn)品，并納入雖在醫(yī)保目錄外但是老百姓必需、必備的創(chuàng)新藥品。第四，探索帶病投保的創(chuàng)新支付模式，擴(kuò)大針對弱勢群體的保險產(chǎn)品供給。她表示，可積極創(chuàng)新帶病投保的新模式，探索醫(yī)藥企業(yè)與保險公司的支付模式，創(chuàng)新推動針對帶病人群的專病保險、療效保障、不良反應(yīng)保障，以及針對高價值醫(yī)療的創(chuàng)新支付解決方案，推動發(fā)展探索建立醫(yī)藥與保險的信息共享和風(fēng)險共擔(dān)的機(jī)制，解決醫(yī)療金融缺位的盲區(qū)。在監(jiān)管規(guī)范中，進(jìn)一步明確帶病體保險的意義和設(shè)計指導(dǎo)原則。